عمليات البواسير بدون ألم

البواسير : مرض العصر يقدر عدد الذين يشكون من بواسيرهم ب 50% من عدد السكان في الدول المتقدمة . وهي منتشرة في بلادنا ولكن مفاهيم هذا المرض عند أغلب المرضى غير دقيقة .حيث يختلط مرض البواسير بذهنهم بين المسالك البولية والبروستات والضعف الجنسي وأمرض الكولونات المختلفة والأورام الخبيثة . وكل ألم في ناحية الشرج يعتبره مريضنا على أنه مرض بالبواسير , وهو قد يكون شق شرجي أو خراج حول الشرج أو ناسور شرجي أو حتى أورام سليمة أو خبيثة بالمستقيم …

البواسير عضو أساسي في جسم الإنسان وجوده كاي عضو طبيعي في الجسم, حتى عند الرضع لها دور فيزيولوجي مهم وهو استمساك الغازات والمواد البرازية السائلة .

البواسير ليست مرض وإنما هي التي تصاب بالمرض . وسبب إمراضها , الإمساك والعادات الغذائية السيئة والجلوس المديد . تزدا أعراضها في الأشهر الأخيرة من الحمل وبعد الولادة الطبيعية . وبحسب درجات إنسدالها الاربعة وظهورها خارج فوهة الشرج .

وأعرض مرض البواسير :1- ” النزف ” قد يرافقه ألم أو حتى بدون ألم ” وهو دم أحمر قاني شرياني ” يظهر غالبا في آخر فترة التبرز أو في بدايتها , أو حتى خارج فترة التبرز ” إذ اضطررنا في بعض الحالات لنقل الدم لإمكانية التخدير والعمل الجراحي . 2-” الألم ” الذي يدفع المريض للخوف حتى من التبرز .3- الحكة الشرجية . ولا ننسى الآثار النفسية التي يعاني منها مرضانا أو مريضاتنا بسبب الخجل والإستحياء من الكشف حتى عند الطبيب أو حتى الحديث عن الشكوى لدى المقربين .

إن السمعة السيئة للعمليات الجراحية الكلاسيكية وآلامها التي تدوم فترة لا باس بهاوالتوقف عن العمل طويلا ومعاناة المرضى من بعض الأعراض  كعواقب للعمليات وتتمثل في من درجات مختلفة من عدم استمساك الغازات والمواد البرازية السائلة ،وما يعانيه بعض المرضى من تضيق شديد بالقناة الشرجية ، لا بل حتى في كثير من الحالات إرتجاع” نكس ” البواسير بكل أعراضها وآلامها مع ذكريات ما عاناه المريض . كل ذلك دفع المرضى للبحث عن بدائل علاجية للتخفيف من وطأة معاناتهم , من خلطات شعبية أو ما يجده المريض عند الصيدلي الذي لا يبخل عليه بالمشورة من لبوسات ” تحاميل ومراهم ” ومغاطس دافئة وأجهزة تبريد . والمسهلات .

وكذلك سعى الأطباء والجراحون إلى بدائل بسبب ما يرونه من المعاناة المديدة للمريض بعد العمل الجراحي : حقن موضعي لمواد مصلبة , الربط المباشر للحليمات الباسورية برباط مطاطي ، بالتخثير الضوئي , بالتبريد بالفحم الثلجي . بالليزر، أو حتى بتمرير تيار كهربائي خاص يؤدي لإتلاف البواسير .

حتى هذه الطرق لم تعالج السبب المرضي Ethology  للبواسير وإنما هي معالجة عرضية Symptomatic , على أن الفكرة الراسخة بالذهن ” أن البواسير هي مرض دوالي الشرج حالة مرضية مكتسبة يجب إزالتها ,وليست عضو طبيعي فيزيولوجي ” وما زالت هذه الفكرة راسخة لدي الأغلبية من الجراحين ولا يستغنون عن الطريقة والفكرة القديمة التي تعلموها في كلية الطب أو يفكرون باستبدالها . والعملية الجراحية الشائعة منذ عقود وإلى الآن Milligan_Morgan هي عملية تؤدي للنكس Recurrence  اذا لم تربط السويقة Pedicle  الشريانية عاليا في المستقيم وأنها تفقد القناة الشرجية نصف حساسيتها الطبيعية باستئصال نصف الغشاء المخاطي ” الحساس جدا ” للقناة الشرجية واستبداله بنسيج ترميمي بديل غير حساس , ومن هذه الأسباب وبالإضافة للألم الذي يعانيه المريض أثناء التبرز” لإنكشاف المعصرة الشرجية Anal Sphincter  وطول مدة النقاهة Convalesce واستعمال المسكنات Narcotics  والمغاطس المتكررة .

في أواخر الستينات وأوائل السبعينات من القرن الماضي  ظهرت فكرة بأن البواسير عضو طبيعي يجب المحافظة عليه وأنه مرض شرياني وليس وريدي كما كان يعتقد وأن الدم النازف من البواسير هو دم شرياني ثبت ذلك بعيار PH الدم وغازاته  PO2وتطورت الفكرة بعد إجراء تصوير انتخابي انتقائي //High//HSA Selective Arteriography لشرايين المستقيم والشرج , ودراسة ناحية الشرج والمستقيم بواسط Doppler Color  ودراسة الخواص الفيزيولوجية النسيجية Histology  وانها ” شنت , مجازة ” Arterio-Veinus Shunt شريانية وريدية كهفية الطبيعة لها وظيفة انتصابية نعوظيةCorpus Cavernosum Recti ,CCR “Erectil Properity”  وتشبه تماما من حيث التركيبة النسيجية والوظيفة الأجسام الكهفية في العضو الذكري للرجل ومجهزة بصمامات Valves تغلق عند الإنتصاب وإمتلاءها بالدم وتفتح عند انتهاء وظيفتها ,,,, ويغلب عليها الطابع الشرياني , والشريان الذي يملؤها Fills بالدم هو الشريان المستقيمي العلوي SRA””Supperior Rectal Artryوبشكل استثنائي Exclusivly بفروعه الستة وهو الفرع الإنتهائي للشريان المساريقي العلوي Inferior Mesenteric Artry ويغذيها كنسيج شريانين هما: المستقيمي المتوسط middle rectal artery والمستقيمي السفلي inferior rectal artery   وتشكل البواسير مجموعات تتوزع في أماكن محددة وبالوضعية النسائية للمريض في الأعداد الفردية للساعة “1,3,5,7,9,11 ” على أنها وسائد تشريحية Cushions منفصلة وأنها عضو طبيعي وليس مرضي وهي ترتبط صميميا بالمعصرة الشرجية الداخلية برباط Park,s Ligament  ونتيجة الشد على هذا الرباط يؤدي هبوطها وانسدالها في القناة الشرجية وخارجها Prolapsed Pils وكما دورها في استمساك الغازات والإسهالات  وكيف تنزف نزف شرياني Arterial Bleeding   بشكل نز Transudate  وليس جرح بالمعنى الحقيقي للبواسير وذلك لأن الضغط الشرياني أعلى في الشنتShunt  من الضغط الوريدي في داخلها . وكيف يتجلط الدم في داخلها Peri Anal Hematoma  وتتشكل الخثرة الباسورية  ,

ملخص ما ورد سابقا واستنتاجاته العملية :

  • البواسير عضو فيزيولوجي تشريحي طبيعي 2- إن استئصالها خطأ شائع يفقدها وظيفتها في استمساك الغازات والإسهالات 3- استئصال جزء من الغشاء المخاطي للقناة الشرجية يفقدها قسما كبيرا من حساسيتها 4- أن البواسير ليست دوالي الشرج يجب التخلص منها 5- أن ليس لها علاقة بالقدرة الجنسية ولا بالبروستات ” الموثة ” 6- أن سبب مرض البواسير شرياني وليس وريدي والسبب الأساسي هو الشريان المستقيمي العلوي “SRA ” 7- تتظاهر بهجمات من النزف والألم وبينها فترات هدوء ولكنها لا تشفى  8- العلاجات الدوائية ملطفة وليست شافية 9- انتشار مرضها شائع ولا يلجأ المريض للعمل الجراحي إلا بعد معاناة طويلة تجبره على تحمل آلام العمل الجراحي الكلاسيكي , ” الخابور ” كما يسميه المصريون أو ” الخازوق ” كما يسميه السوريون . وهي قطع من الشاش توضع في شرج المريض وتترك لعدة ساعات بعد العملية , مؤلمة جدا بعد زوال التخدير مما يلجأ الجراح لإعطاء المريض من المسكنات القوية Narcotics  بشكل متكرر .

ثبت بالتصوري الشعاعي لشرايين المستقيم أثناء نزف البواسير أن الشريان المستقيمي العلوي ” SRA “هو سبب النزف الباسوري وأنه سبب لإمراض البواسير Etio-Pathogenesis  وإن ارسال صمامة من برادة الحديد Embolization  ” تصميم ” يؤدي لوقف النزف فورا وضمور Shrinkage  البواسير لا حقا .

تصوير شرياني أثناء نزف البواسير في الصورة العلوية و Embolization للشريان SRA في الصورة السفلية

 

وعلى هذا فإن علاج مرض البواسير يعتمد على ما سبق ,و هناك ثلاث طرق علاجية جراحية ناجحة :

  • Interventional Radiology” الأشعة العلاجية ” وقد نشر KALIN في عامي 1994-2001 والعديدين , وذلك بإرسال صمامة داخل الشريان SRA تؤدي لوقف النزف وضمور البواسير لاحقا . وهي طريقة مكلفة ولا تستطيع علاج كل الحالات العديدة .
  • طريقة LONGO وتتمثل باستخدام دباسة Stapler عام 1999للإستعمال مرة واحدة Disposable  تقطع إسوارة كاملة من الغشاء المخاطي للمستقيم وكذلك الطبقة تحت المخاطية التي تحتوي على فروع الشريان المستقيمي العلوي الستة , الدباسة مكلفة قد لا تكون في متناول جميع المرضى كما أنه ظهر بعض الإختلاطاتComplications  من نزف وتقيح وانفصال الخياطة المعدنية , وذلك في أياد غير خبيرة متمرسة
  • ربط فروع الشريان المستقيمي العلوي SRA .Hemorroidal Arties ligation  ” HAL ” وذلك بشكل انتقائي انتخابي وربط كل فرع شرياني على حدة بالخيط والإبرة  , وهي الطريقة التي أستعملها منذ عام 2008  وأجريت لا أقل من 1500-1800 حالة . ولتنفيذ ذلك لا بد من جهاز خاص وهو عبارة عن مسبار Doppler A  موضوع على منظار مستقيم  Proctoscope مجهز بضوء خاص يدلنا على فرع الشريان الذي يراد ربطه وذلك بسماع نبضه وربطه بالخيط والإبرة من فتحة خاصة  Bتسمح بذلك وعدد الشرايين ستة . وذلك على مسافة بين 5-7 سم عن فوهة الشرج وأعلى من الخط المسنن Dentate line مع محاولة أن تكون الربطات في مستويات مختلفة . وهناك أنواع عديدة من هذه الأجهزة متوفرة بالأسواق .

هي من عمليات اليوم الواحد , يعود المريض لعمله سريعا ولا يحتاج لمغاطس وإنما فقط لمسكنات خفيفة Pain Keller  و المسهلات الخفيفة . وبنصح المريض بتناول الطعام مبكرا بزيادة بالخضار والفواكه  …

خلال ممارستي لهذه الطريقة لأكثر منذ ثمان سنوات لم يراجعني من حالات النكس Recurrence  سوى بعض الحالات والتي لا يتجاوز عددها أصابع اليد  . أو النزف لم أر شكوى من نزف غزير عندما أصبحت أربط كل فرع بشكل حرف X . ومن ميزة هذه الطريقة يمكن إعادتها دون أية مشاكل لأنه لا يوجد قص أو استئصال . ترفع الدكة packing  قبل زوال التخدير, وكل ما يشعر به المريض هو الإحساس بامتلاء بالمستقيم والحاجة السريعة للتبرز Tenesmus  يدوم هذا الشعور لعدة أيام , وسببها تثبيت الغشاء المخاطي للمستقيم الذي هو أصلا متحرك ومنزلق على الطبقات العميقة . كما قد يشعر المريض بعسرة تبول وينصح المريض بشرب كمية من الماء ولا يخرج من المستشفى حتى يتبول بشكل كامل..

ولتحضير المريض للعملية , يحتاج للصيام عن المواد الصلبة والعصائر الطبيعية والحليب لمدة إثني عشرة ساعة مع السماح بشرب الماء والشاي والسوائل الغازية حتى قبل العملية بخمس ساعات وقبل ساعتين من العملية يستعمل المريض حقنة شرجية صغيرة Microlax أو تحميلتين , لبوستين Glycerin لتنظيف القطعة الإنتهائية من المستقيم … ومدة العملية بين 35-45 دقيقة .

أ.د.نزار أحمد الأسود…استشاري الجراحة العامة والتنظيرية …

 

الإمساك والبرتقال

يشكو كثير من الناس من الامساك Constipation ويعتقد الكثيرون ان سبب الامساك هي وجود مرض بالبواسير ولكن الامساك سببه عدم تناول الطعام الصحي والمتوازن ، وذلك بتناول  الاغذية الغنية بالالياف النباتية وخاصة الورقية  ” السلطات ” والفواكه ، وللحصول على نتائج سريعة ، يمكن تناول 3/4 حبات من فاكهة البرتقال ذات القشرة السميكة ، وذلك بتقشيرها بالسكين بإزالة القشرة البرتقالية الرقيقة ويبقى  تحتها القشرة البيضاء الغنية بالالياف النباتية تؤكل وتمضغ جيدا مع الثمرة  وتؤكل ، ويمكن وضع الكمية المطلوبة من البرتقال المقشر بنفس الطريقة بالخلاط الكهربائي وتناولها كشراب كثيف ،،،، اما بالنسبة لمرضى السكري يمكنهم تقشير البرتقاله بنفس الطريقة وعصرها جيدا واعطاء العصير للاهل وتناول ما تبقى من البرتقالة الغني بالالياف  .